اینجانب /اینجانبان /این شرکت : نام و نام خانوادگی : ...................................................................... فرزند: ................................... به شماره شناسنامه : ........................................ صادره از : ........................................ مدیر/مدیران (در مورد شرکتها شماره ثبت ذکر شود ): .................................................................................... به نشانی : ......................................................................
دارنده کارت بازرگانی شماره : ..................................................................... صادره از : ..........................................
بمنظور تعهد و تضمین ورود و ترخیص : ...................................................................................................................
مشمول تعرفه گمرکی شمار ه : .................................................. به ارزش (به ارز ): .............................................
که در تاریخ : .................................. تحت اعتبار /برات اسنادی /حواله ارزی شماره : .......................................
ازطریق بانک : ............................. شعبه : ................................................................... گشایش و یا انتقال داده شده است.
بدینوسیله متعهد می گردم /می گردیم که حداکثر ظر ف مدت یک ماه پس از اعلام بانک مبنی بر وصول اسناد حمل ، اسناد را واریز/ظهرنویسی و نسبت به ترخیص کالا طی مهلت قانونی از گمر ک اقدام و ظرف ٣ ماه مهلت مقرر از سوی بانک مرکزی جمهور ی اسلامی ایران از تاریخ واریز/ظهرنویسی اسناد نسبت به ارائه اصل پروانه سبز گمرکی مطابق ارزش اسناد به بانک اقدام نمایم / نمائیم .
درغیراینصورت بانک محق خواهد بود که نسبت به ضبط جریمه نقدی موضوع تبصره ۴ ذیل بند « ی» بخش اول مجموعه مقررات ارزی و همچنین تعقیب قانونی اینجانب /اینجانبان /این شرکت بمنظور استرداد ارز انتقال داده شده و یا به مبلغ کسر تخلیه و یا بیش بود ارزش کالا (گران نمایی ) در مراجع ذیصلاح قضائی اقدام نماید.
محل مهر و امضاء
تاریخ
بدینوسیله صحت امضای متعهد/متعهدین گواهی می گردد.
بانک
شعبه
امضاء